T/BJACM 001-2023 北京市老年新型冠状病毒感染病症结合中医诊疗专家共识

内容简介

为提高北京市老年新冠病毒感染救治成效，防重症，降死亡，针对老年患者的特点，结合已有的救治工作经验，在国家十版方案基础上，专家组制定了北京市老年新型冠状病毒感染病证结合中医诊疗专家共识。一、中医病因病机概述新型冠状病毒感染属于中医“瘟疫”范畴的“湿毒疫”，当前主要疫毒之邪是奥密克戎（Omicron）变异毒株，因地域、季节、个体体质、基础疾病等不同而兼有风、寒、热、燥等特点。疫毒自口鼻而入，病变主要部位在肺，可累及心、肝、肾、脑等多脏器，形成“湿、热、毒、瘀、虚”等主要病机演变。二、老年新型冠状病毒感染的中医药救治原则（一）治疗目标：促进老年新冠病毒感染者核酸快速转阴，改善症状，防重症、降低死亡率。（二）中型、无高危因素、基础疾病稳定者，治疗应参照在国家十版方案和北京市七版方案执行。（三）中型、重型、危重型，有高危因素、基础疾病不稳定且加重者，应尽早参照本共识，多学科会诊，发挥中医辨证论治优势，一人一策，截断病势，降低死亡率。（四）年龄大于80岁，无论何种分型诊断，凡出现精神状态明显变差，嗜睡，饮食减少或不进，大便不通或下利清谷，手足厥冷，具有多种慢性基础疾病，均应按照危重型管理。三、老年新型冠状病毒感染的中医救治基本策略（一）顾护正气，扶正祛邪。老年人正气相对不足，多有慢性疾病，存在内伤基础、脏腑功能失调等原因，感染新冠病毒后，其病程演变等不同于青壮年，如高热等症状表现不突出，容易出现正虚邪陷等。在祛邪基础上，更加强调正气虚衰的病机特点，见正气不足者，宜及早扶正。气虚者益气，阳虚者温阳。轻者宜以生黄芪20g、党参15g或太子参30g，重者宜以独参汤，如西洋参15～60g、生晒参15～60g、红参15～60g等煎汤口服或研粉冲服，或生脉注射液60ml，一天两次，静脉滴注。阳虚者，制附片15-30g先煎，或参附注射液50ml，一天两次，静脉滴注。针灸选穴：足三里、气海、中脘。亦可选用艾灸温阳益气治疗。（二）热盛不退。证属阳明气分者，宣肺清热，宜肺肠同治，清营凉血。推荐方剂宣白承气汤、清营汤等，常用药物：炙麻黄6-10g、生石膏30-90g、苦杏仁10g、金银花30g、知母10g、浙贝母15g、全瓜蒌30g、地龙15g、葶苈子15g、赤芍20g、生地30g、生大黄15g、丹皮10g。中成药：血必净注射液100ml，一天两次；痰热清注射液40ml，一天一次，静脉滴注。安宫牛黄丸1～2丸/日，温化后口服或鼻饲。针灸选穴：大椎、曲池。（三）大便不通。肺与大肠相表里，宜及早通腑，肺肠同治。里实热证者，通腑逐邪，推荐方剂大承气汤、大柴胡汤等，常用药物：生大黄10～30g（后下）、全瓜蒌30g、厚朴20g、枳实20g、芒硝10g（兑入），口服或鼻饲。或生大黄粉10～30g冲服。灌肠方：生大黄30g、厚朴20g、枳实20g、芒硝30g，煎汤后结肠滴注。肠道津枯失荣者，当增液通腑，推荐方剂增液汤、新加黄龙汤，常用药物：麦冬30g、生地30g、玄参30g、西洋参15g、生大黄15g、元明粉15g等。针灸选穴：支沟、照海、天枢。（四）痰粘难咯。证属热毒炼津为痰者，当增液、润肺、化痰，推荐方剂沙参麦门冬汤、增液汤，常用药物：北沙参30g、芦根30g、麦冬30g、苦杏仁15g、全瓜蒌30g、象贝母30g、生薏苡仁30g、冬瓜子30g、桔梗9g。中成药：痰热清注射液40ml，一天一次，静脉滴注。针灸选穴：天突、丰隆、尺泽。（五）肺部影像学炎症渗出加重。热毒内盛，痰瘀壅肺，喘憋严重，当解毒、泻肺、活血，推荐方剂葶苈大枣泻肺汤、凉血活血汤，常用药物：葶苈子15g、桑白皮15g、赤芍15g、丹皮15g、生地15g、生大黄10g。中成药：血必净注射液100ml，一天两次，静脉滴注。（六）慢性肾功能衰竭常规透析者。护肾泄浊，推荐方剂温脾汤、大柴胡汤，常用药物：生黄芪30g、生大黄15g、制附片10g、当归15g、丹参30g、柴胡12g、黄芩15g、茯苓12g。（七）心脑血管慢性疾病者。当心肺同治，气血双调，推荐方剂血府逐瘀汤等，常用药物：桃仁15g、红花9g、丹参15g、赤芍9g、川芎9g、生地15g、川牛膝9g、桔梗9g、郁金9g、香附9g。（八）脾胃虚弱者。用药慎用苦寒，避免过于温燥，同时重视饮食调养。针灸选穴：足三里、内关。四、老年新型冠状病毒感染的临床辨治要点（一）治疗时需要考虑到老年人脏器功能衰减、且多有慢性疾病的特点，用药注意解表不可过汗，清热不可过寒，化湿不可过燥，祛邪不可伤正，扶正不可滋腻。临床中注意辨别顺传、逆传。（二）积极治疗基础疾病，有利于新冠感染的治疗，在辨证论治基础上，可先证治疗，截断病势，维护脏腑基本功能平衡。（三）危重症以保肺之化源为要。畅运三焦气机，不可呆补。（四）危重症期，肺部炎症渗出，配合俯卧位，每日大于12小时。液体管理重要，还需要关注心肾功能，如果需要入量控制，可以中药浓煎或者研细粉装胶囊吞服，或者注射剂静脉缓慢泵入。针刺治疗采用套管针，采用平补平泻法，留针30分钟，每日1次。（五）重视中医护理。可配合导引、吐纳呼吸功法，饮食营养而不滋腻，饮温热水，保证睡眠，俯卧位基础上，拍背利于痰液引流，避免误吸，保持大便通畅等。五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。新冠病毒感染后，虽然有地域不同，若感染毒株相同，则症状表现亦大体相同，故本共识适宜于各地。研究显示新冠病毒感染者，中医药运用越早越有助于降重症、降死亡。以上建议仅供临床参考使用，具体还需结合三因制宜，辨证施治，以提升疗效。